つくしっこクラブWEBからのお申し込み 参加ご希望コース * 水曜コース(5/22 6/12 9/25 10/16 11/20 1/29)木曜コース(5/23 6/13 9/26 10/17 11/21 1/30)両日コース お子様のお名前(漢字) * お子様のお名前(ふりがな) * 参加する保護者名(漢字) * 参加する保護者名(ふりがな) * 下のお子様連れの方 あり 下のお子様の年齢 歳 お子様の生年月日 * 選択してください201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 年 選択してください123456789101112 月 選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 お申し込み時点のお子様の年齢 * 歳 ヶ月 性別 * 男女 メールアドレス * お電話番号 * お住いの都道府県 * 選択してください北海道(Hokkaido)青森県(Aomori)秋田県(Akita)岩手県(Iwate)宮城県(Miyagi)山形県(Yamagata)福島県(Fukushima)栃木県(Tochigi)茨城県(Ibaraki)群馬県(Gunma)東京都(Tokyo)埼玉県(Saitama)千葉県(Chiba)神奈川県(Kanagawa)新潟県(Nigata)長野県(Nagano)山梨県(Yamanashi)富山県(Toyama)石川県(Ishikawa)福井県(Fukui)静岡県(Shizuoka)愛知県(Aichi)岐阜県(Gifu)滋賀県(Shiga)京都府(Kyoto)大阪府(Osaka)三重県(Mie)和歌山県(Wakayama)奈良県(Nara)兵庫県(Hyogo)岡山県(Okayama)鳥取県(Tottori)島根県(Shimane)広島県(Hiroshima)山口県(Yamaguchi)香川県(Kagawa)徳島県(Tokushima)高知県(Kochi)愛媛県(Ehime)福岡県(Fukuoka)佐賀県(Saga)長崎県(Nagasaki)大分県(Oita)宮崎県(Miyazaki)熊本県(Kumamoto)鹿児島県(Kagoshima)沖縄県(Okinawa)日本国外(Out of Japan) 郵便番号とご住所 ※案内の葉書をお送りする為、 必ずご記入下さい。 * 食物アレルギーについて * 有無 (★[有]を選択された方は、 以下に具体的にご記入下さい。)